石崇良專訪1／逕赴醫學中心看診變貴 依法行政為醫療韌性 讓醫護減壓

假日急症中心將於11月2日（周日）上路，這項計畫雖是為了解決急診壅塞，卻也是衛福部長石崇良打造韌性醫療的起手式。面對超高齡社會，少子化使各行各業缺工，醫護人力不足，患者複雜度增加，加上極端氣候導致災難疫病頻繁，讓醫療體系減壓，強化醫療韌性，是維持醫療永續唯一解方。（延伸閱讀：石崇良專訪2／UCC是社區演習據點 修法解護理人力 設社區藥局衛星網）

在石崇良規畫的藍圖裡，假日急症中心的短期目標是解決急診壅塞，長期目標是讓醫療體系負荷下降，讓醫護面對重症患者從容有餘裕，才有機會繼續留在醫療現場。醫界認為民眾就醫行為無法管制，分級醫療難以落實，健保法規定未輕轉診至醫學中心門診，部分負擔可達醫療費用五成，如今衛福部已研擬相關配套，最快明年下半年上路。

石崇良於10月27日接受聯合報專訪，說明他擘畫的醫療永續藍圖。確保國家韌性，與衛福部相關的是醫療韌性、藥品韌性和社會韌性，若談醫療韌性，急診壅塞是一定得解決的問題。

「每天急診都是爆成這樣，哪有什麼韌性可言？」但石崇良說，急診壅塞是表相，是很多問題導致的結果，大致可分為三個原因：醫護人力不足、未落實分級醫療，還有民眾需提升自我照顧能力。

石崇良說，若解決了急診壅塞 ，不敢說全部，但可解決目前醫療體系遭遇到一些問題。很多人把醫療體系碰到的所多問題，認為是健保制度所致，「我們都忘了其實健保只是財務工具。」健保幫忙解決民眾就醫經濟障礙，但是沒有辦法解決其他問題。

有人認為健保投資多一點，好像問題就統統沒有了。石崇良很篤定地：「不會。」健保總額這幾年下來幾乎兩倍成長，明年將達一兆元，八年前不過是五六千億元而已。他認為人力不足、分級醫療和民眾自我照顧能力，如果這三個事情不解決 ，只是單純解決健保，還是無助於現況改善。

急診壅塞並非出現在所有的醫院，石崇良說，平常病人比較多的就是少數幾家醫院，「如果到處都壅塞，問題就大了。」今年過年後，有一些過去感覺好像不會有暫留病人的醫院，也開始有了，那就是調控上出了問題。

少子化人力不足  減少供給量讓醫療體系降載

曾任急診醫師十年，石崇良分析急診壅塞與醫療體系負荷的連動關係，住院的病人通常有急診和門診收治兩個管道 ，相較於其他國家，我們門診住院收治等候時間較短，但是急診病人入院等候時間長，這與國外剛好相反。

石崇良認為，應該讓門診入院等待時間拉長，簡單的講，就是讓醫院的醫療負荷下降。因為整體醫療量能有限，每天能夠提供服務量是固定的，現在不是要提高供給量，而是降低醫療服務量，因為提高供給量已不可能，我們就面臨少子女化，不要說是醫護人員，各行各業都在缺人。

人口數持續下降，國發會估算，2024年到2070年，15歲到64歲人口減少920萬人，石崇良說，這些是最主要的勞力族群，人數一直在下降，所以不可能期待「我的量還要更大」。透過科技幫忙，智慧化和個機器自動化，可以讓醫療更有效率，服務量也可能增加，但增加的量有限，護理人力只是其中一環，其他各行各業都是一樣。

石崇良認為，如今我們不太可能去創造更大的量能，但希望在某些時候，創造「search capacity」，稱為「浪湧量能」，在某些特殊情形下，有辦法把服務量拉起來，應付一些異常狀況，例如疫情或災難，但這不是常態。

保存重症醫療量能如同處理堰塞湖  水位太高會溢流

「不可能永遠用高水位在作業。」石崇良拿堰塞湖打比方，平常不能讓水位離壩頂太近，否則大雨一來，就溢流潰堤，一定要讓堰塞湖維持較低的水位，才能安全。醫療體系的目標要讓「loading burden」下降，避免急重症醫護負荷過度，才能夠把他們留在醫療現場。

石崇良認為，現在急重症人力不夠，不完全因為收入，不是每個人都要去開業，都要去做醫美，每個人追求的成就感不同，要比薪資，永遠有人薪水更高，很多人有追求的人生目標或希望得到反饋，不是所有人就只在乎薪資，可是一旦讓他Burnout，過勞過累，就沒有辦法談自我實現。

所以，現在必須讓醫療體系減壓，特別保留急重症醫護的能量，不能讓醫學中心的醫護處理過多輕症病人，這必須雙管齊下，一是解決急診壅塞，另外就是門診減量。

醫學中心門診量下降  才能讓醫護專心處理重症

石崇良拿出相關統計，分析醫學中心門診患者樣態，扣除重大傷病、門診手術或化療，百分之六十到七十都是其他相對輕症患者，所謂穩定的慢性病患、癌症追蹤者，「我們要讓醫學中心門診量下降，才能讓他們專心處理真正重症的病人。」

門診減量，醫學中心收入會不會變少？「不會。」石崇良很有把握，因為今年開始全面實施醫院個別總額。「個別總額只是一個過度」，主要是為了調整醫療服務的樣態，「現在已經把一個總額框給你了，那麼你去減量。」

之前談過醫師複雜診查費，因為現在醫學中心門診診察費偏低，「比開業診所還要低」。石崇良說，過去不鼓勵醫學中心看太多門診，所以提供基層、地區醫院診察費加成，鼓勵「下轉」，所以一直基層診療費一直增加，長久以來，產生落差。

個別醫院總額保障醫院  不因不看輕症減少收入

石崇良計畫調高複雜診查費，搭配門診減量。他分析，以收入來看，看這樣多慢性病人，在門診收入也不過占30%，70%的輕症帶來30%的收入。換言之，把輕症病人減少，對醫院收入影響不會太大，但是醫師不需要動不動就看到100多號，讓醫師的生活沒有品質。應該讓他們有多一點時間去看重症的病人，去思考怎麼下困難的診斷。

門診不減量，分級醫療不落實，結果就是急診壅塞。石崇良說，患者長期在這家醫院看門診，一有事情，當然回到這家醫院的急診，「這是人性。」醫院急診70%到80%的病人都不是外院轉來，都是自己的老病人。分級醫療要從門診減量做起，門診量下降，就是影響後續住院病床安排與急診病人量。

石崇良認為，醫學中心門診看輕症患者的占率，至少要降到一半以下。換句話說，如果現在醫學中心門診重大傷病患者占率不到五成，那應該慢慢去調整，至少有半數病人都應屬於重大傷病，或需要在門診手術、化療等病患。初 期占率牌個醫院自行訂定，如果沒有達標，就會影響隔年的醫院總額成長率。

如此一來，診查費提高，醫師看診量雖下降，但是收入不會變少。「現在的時代已不是用高薪就可以拼得到所謂的新鮮的肝了。」石崇良說，追求好的生活品質，這是新世代的想法，我們必須直接面對。不是說我給你多少薪水，那你都不要休假天天做，這樣留不住人。

提高逕赴醫學中心部分負擔  依法行政

對於民眾，石崇良說，醫院要先採取一些措施，目前平均門診就醫次數，全年一人平均15到16次，就醫次數太高了，是我們疾病控制不佳，患者要一直來醫院看病？還是醫院沒有考慮運用慢性病連續處方箋？另一個原因可能是民眾就醫太自由，不可否認，還是有「doctor shopping」的現象。

石崇良說，先從醫學中心減量做起，訂出指標，讓醫學中心去努力，先透過適當轉診，讓門診量下降。至於民眾，未經轉診直接醫學中心門診，提高部分負擔，這部分是依法行事。依健保法規定，未經轉診逕赴醫學中心，部分負擔是醫療費用的50%，但自健保開辦至今，從未實施。

石崇良說， 「 我就想做這個事情，如果我們沒有辦法讓醫學中心的量能保留下來，那就沒有韌性。」要改變民眾就醫行為是大工程，讓醫學中心專心照顧最困難的病人，石崇良已有規畫與步驟。

第一步訂出指標，透過醫院個別總額保障， 適度指標成長，讓醫學中心不用去擔心門診減量使收入下降；第二個搭配轉診制度，讓病人不用擔心無法到醫學中心看門診，事實上，醫學中心門診減量之後，就有能力接受轉診。

石崇良認為，最理想的狀態是醫學中心只看轉診患者，患者不需要直接掛號，「大家都不用先去台大掛一個老病號」，因為當需要轉診時，一定能去醫學中心看診。目標就是醫學中心門診量下降，「才可能讓真的要轉診的人轉得進來，不然都看老病號，根本就沒有幾個空號可以讓外面的人轉診。」

未經轉診至醫學中心加收五成部分負擔  最快明年下半年上路

所以，對民眾來說，未經轉診直接去醫學中心，「依法是50%就50%」，就提高部分負擔；經過轉診，則部分負擔不調整。根據健保署統計，目前醫學中心門診每人每次平均健保支付2400元，屆時如未持轉診單，部分負擔費用即為1200元。

何時上路？石崇良說，最快明年下半年實施「未經轉診，直接至醫學中心就醫，加收五成部分負擔」。第一步先訂出醫學中心門診輕症指標，再給予半年緩衝與宣導。希望今年底以前訂出指標，因為涉及到明年第一季醫院個別總額。

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